intérêt du repos pour la prévention de la prématurité

L'accouchement prématuré est la principale cause de mortalité et de morbidité périnatales.1 L'impact médical, psychologique et économique de l'accouchement prématuré est très important. Il est responsable de 60-80% des décès des enfants sans malformations congénitales. Il est aussi responsable du tiers du coût des soins de santé de l'enfant. Malheureusement, le risque d'accouchement prématuré n'a pas diminué de façon notable depuis trente ans et représente environ 10% des accouchements dans notre hôpital. Aux Etats-Unis, on assiste même à une augmentation du pourcentage de naissances prématurées. Plus inquiétant encore, l'augmentation est encore plus marquée quand on considère les naissances avant 32 ou 28 semaines, pour lesquelles le risque de mortalité et de morbidité sévère est le plus important. Plusieurs facteurs expliquent le fait que le risque d'accouchement avant 37 semaines reste stable, voire augmente, malgré les efforts de prévention et de traitement de la menace d'accouchement prématuré. L'augmentation du nombre de grossesses multiples suite à la procréation médicalement assistée pourrait être partiellement en cause, mais la tendance est la même quand on restreint l'analyse aux grossesses uniques. Une autre cause est l'augmentation des indications d'accouchement avant terme en cas de pathologies fœtales, qui peuvent être diagnostiquées plus précisément et précocement grâce aux progrès de l'échographie.

Les symptômes de travail prématuré sont fréquents pendant la grossesse et il n'existe pas de test diagnostique fiable nous indiquant quelles femmes vont réellement accoucher avant terme. Même si on pouvait identifier de manière fiable les femmes présentant une «vraie» menace, il existe peu d'interventions efficaces pour diminuer le risque d'accouchement prématuré. Plus de 60% des femmes admises à la maternité pour une menace d'accouchement avant terme accouchent finalement après 36 semaines de grossesse. Il est peu probable que ceci puisse être attribué à la prise en charge : il s'agit plutôt de diagnostics de menace d'accouchement avant terme faussement positifs.

On peut identifier trois présentations cliniques différentes de la menace d'accouchement avant terme correspondant à des prises en charge différentes. Le travail prématuré spontané représente 30 à 50% des accouchements avant terme. La rupture des membranes sans contractions et l'accouchement avant terme médicalement indiqué sont la présentation clinique dans les autres cas. Dans ces cas une prise en charge spécifique est nécessaire, en fonction de l'estimation du risque intra-utérin par rapport au risque lié à la prématurité.

Pour les femmes présentant des symptômes de travail avant terme, la prise en charge classique consiste à prescrire du repos, à exclure les causes connues de travail (notamment une infection urinaire), à tenter de diminuer les contractions par des tocolytiques et à réduire le risque de détresse respiratoire néonatale par l'administration de corticostéroïdes. L'étiologie du travail prématuré est souvent inconnue et, dans la majorité des cas, il est impossible de traiter une cause spécifique. Les traitements ne peuvent donc être que symptomatiques et ont une efficacité limitée. Les essais randomisés évaluant les tocolytiques ont montré qu'ils diminuent les contractions et le risque d'accoucher dans les 48 heures, mais ne diminuent pas de façon statistiquement significative le risque d'accouchement prématuré ni la mortalité périnatale. Dans certains cas, la cause est connue mais n'est pas modifiable par un traitement (par exemple, grossesse multiple, malformation utérine), ou l'accouchement prématuré est souhaitable pour diminuer les risques pour la mère ou le fœtus associés à la prolongation de la grossesse (par exemple, un retard de croissance intra-utérin, une prééclampsie sévère ou une infection intra-amniotique).

 

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